Gravidez na adolescência: danos emocionais, contracepção e falhas

Dentre os efeitos colaterais frequentes no exercício da sexualidade, principalmente entre os adolescentes, o pior deles – pelas consequências biológicas, psicológicas e sociais – é a gravidez inoportuna, termo que adotamos em vez de gravidez indesejada, pois todas são desejadas consciente ou inconscientemente. A adolescente, em geral solteira, só tem três caminhos possíveis: aborto, casamento por conveniência ou ser mãe solteira. Nenhuma dessas soluções, como veremos, é a ideal. Em geral procura-se a menos pior, que é o casamento por conveniência. Porém, ele representa uma série de encargos e obrigações para os jovens que, às vezes, mal se conhecem, o que acarreta a forte possibilidade de uma união infeliz. Se temos observado um aumento na taxa de divórcio entre casais já constituídos, maduros e estruturados, não podemos esperar então que casais unidos apenas pela gravidez tenham maturidade para uma convivência duradoura. O abortamento em nosso meio é a forma de contracepção mais frequente, e todos sabemos dos riscos que ele envolve, principalmente devido à situação de clandestinidade. Em estatísticas nacionais e internacionais, o abortamento representa o mais alto fator de risco associado à gestação, superando a doença hipertensiva específica da gravidez e a hemorragia como causa de mortalidade materna. Nenhuma mulher aborta por puro prazer. É sempre uma decisão sofrida, não sendo raras as consequências emocionais danosas e os riscos orgânicos inerentes a tal prática (infecção, hemorragia, esterilidade e até a morte). Estudos do IBGE mostram que ocorrem 600 mil partos de adolescentes por ano. Se a esse número somarmos a estimativa de abortos provocados, que anda por volta de 500 mil por ano, chegamos ao número de 1 milhão de gestações indesejáveis entre adolescentes. Ainda de acordo com dados do IBGE, existem no Brasil cerca de 17 milhões de adolescentes do sexo feminino, sendo a estimativa estatística de que ocorra 1 gravidez a cada 8 adolescentes nos próximos meses. Se nem casa nem aborta, terá o peso de ser mãe solteira com todos os gravames biopsicossociais que bem conhecemos. A classe menos privilegiada opta na grande maioria das vezes pelo filho, pois em geral essa adolescente não tem grandes perspectivas de futuro, não trabalha nem estuda. Por muitas das vezes morar com muitas pessoas, ela vê a gravidez como uma oportunidade de ter a sua independência e de ser tratada como adulta. Embora o Ministério da Saúde considere de risco toda gravidez em que a mãe tem idade inferior (ou igual) a 17 anos, os problemas orgânicos dessa gestação são mínimos, ocorrendo apenas um discreto aumento nos índices de toxemia como um fator dependente dessa faixa etária. Os problemas orgânicos decorrem da tentativa de esconder a gravidez dos familiares, especialmente no primeiro trimestre, gerando uma baixa frequência de consultas ao pré-natal. Além disso, uma alimentação precária devido à falta de orientação médica pode causar anemias e problemas que poderão afetar a saúde do bebê. Na parte emocional pode ocorrer uma deterioração da autoestima, acarretando dificuldades de vinculação com o filho, o que origina sentimentos de censura, negação, regressão, introspecção e medo. Estatísticas apontam uma frequência ao pré-natal de 10%, sendo que em 80% das vezes essa consulta é iniciada apenas no 6º mês, daí ocorrendo uma frequência maior de partos operatórios de prematuridade e baixo peso do concepto, condicionando uma maior mortalidade perinatal. Levantamento feito pela SBRASH mostra que ainda hoje 5% dos pais expulsam suas filhas de casa, só lhes restando a prostituição, pois em geral abandonam (quando frequentam) a escola e dificilmente arranjam emprego. Para tentar diminuir as consequências de uma gravidez inadequada, trabalhamos com o planejamento familiar, que depende exclusivamente de 3 fatores: instrutor, clientela e métodos. Do instrutor espera-se que seja bem preparado e tenha facilidade no relacionamento, tomando o cuidado de não ser onipotente como é bem comum entre os médicos, cabendo a ele apenas auxiliar o/a adolescente na escolha do método. Como nossos clientes são os/as adolescentes, que na maioria das vezes encontram-se em fase de transição biopsicossocial em busca da própria identidade, geralmente são pouco constantes, trocando diversas vezes de método e de orientador, e valorizando mais a opinião da amiga leiga que a do próprio orientador. Também são muito mal informados/as a respeito da própria anatomia de seu corpo. Em geral, quando procuram o serviço, já vêm grávidas, pois iniciam sua vida sexual na grande maioria das vezes sem o uso de preservativos. A menina porque tem vergonha de andar com preservativo na bolsa (o que ele vai pensar de mim?) e o menino para que ela não pense que ele só queria transar! Na 1ª consulta, a história clínica é fundamental para que possamos avaliar o grau de informação e de desinformação desse adolescente. A história clínica compreende alguns quesitos tais como religião, doenças, antecedentes ginecológicos e sexuais, vícios e uso de medicamentos. Não menos importante é o exame físico, que deve ser minucioso e delicado, pois muitas vezes esse é o primeiro a que essa adolescente está sendo submetida. Na orientação, a explanação dos métodos deve abordar vantagens e desvantagens de maneira isenta, pois a escolha deve ser da paciente. Porém, o orientador deve conduzir de maneira sensata a escolha, pois, quando se trabalha com adolescentes, a falha de um método pode ser terrível, podendo terminar até em aborto. Analisando os métodos contraceptivos, podemos citar seus prós e contras: Métodos comportamentais: o casal tem seu comportamento habitual modificado. Um deles é o coito interrompido, muito utilizado por adolescentes por não exigir gastos, porém é absolutamente ineficaz, pois o líquido seminal sempre sai antes da ejaculação, além de que, devido ao acúmulo de sangue que ocorre nas pelves durante o ato, causa dores pela inibição do orgasmo feminino, levando a um quadro futuro de falta de desejo. A outra forma é baseada na abstinência periódica, e é chamada pelos setores sociais mais conservadores de método natural, denominação esta que nos parece inadequada visto que o natural seria a gravidez. Conhecida popularmente como “tabelinha”, consiste em evitar relações nos dias presumíveis de fertilidade, usando como parâmetros o muco cervical, os ciclos anteriores, a temperatura corporal e uma margem de segurança de 3 dias antes e 3 dias depois da presumível ovulação. Esse método tem baixa eficácia, pois depende de disciplina e cooperação do parceiro, sendo recomendado somente para casais motivados. Métodos de barreira são aqueles em que um obstáculo químico ou físico é colocado dentro da vagina para impedir a entrada do esperma no útero. Os mais conhecidos são: 1- Diafragma: é uma calota de borracha vulcanizada, colocada até 15 minutos antes das relações e retirada até 8 horas após. É geralmente usado com uma geleia espermaticida para aumentar sua eficácia. Tem um custo elevado para adolescente que vive de mesada, além de que pode deslocar-se de posição dependendo do movimento. 2- Condom ou camisinha: é o único método eficaz na prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, é barato e prático, porém a garotada alega diminuição do prazer (chupar bala com papel). 3- Lavagem vaginal: infelizmente é muito usado, porém não tem nenhuma eficácia, pois o espermatozoide tem condição de alcançar o canal do útero em poucos segundos. Um outro método contraceptivo que está em evidência agora é o DIU. Esse método é usado desde a Antiguidade, quando a camela tinha que fazer longas travessias no deserto, que duravam muitos meses. Era inserido dentro do útero um rubi ou pedras semipreciosas para impedir a gravidez. Consiste na introdução na cavidade uterina de um artefato de plástico e cobre com finalidade espermática. Os de plástico estão abandonados por terem uma incidência grande de gestação e sangramento, além de pesarem sobre eles a suspeita (não confirmada) de atuarem como abortivos. Os DIUs com cobre, entretanto, além de elevada eficácia, são seguramente anticoncepcionais, matando os espermatozoides pela presença de íons de cobre diluídos no muco cervical. Existem opiniões divergentes sobre seu uso, porém seu emprego em adolescentes deve ser considerado devido à alta eficiência, existindo a vantagem da reversibilidade da fertilidade após a retirada, além de não haver esquecimento e não interferir na resposta sexual. Pelo risco de infecções, limitamos seu uso para casais que praticam a monogamia. As pílulas anticoncepcionais são substâncias hormonais de estrogênio com progesterona, que inibem a ovulação nos ovários. A indústria farmacêutica investe pesado em cima, e tem melhorado nas dosagens desde seu lançamento aqui no Brasil em 1949. Têm boa eficácia e são baratas. Basta ter uma disciplina de uso. Preferimos as de baixa dosagem, com a ressalva de que devem ser tomadas à noite ao deitar. Havendo esquecimento, tomar a que foi esquecida até 12 horas após. Caso contrário, é preferível suspender o uso e esperar. Quanto às injetáveis, mesmo se considerando a elevada eficácia e vantagens tais como não depender da memória em ingerir o comprimido ou não precisar correr o risco de carregar uma caixa de pílulas, não se constituem em indicação de primeira linha para adolescente pela alta frequência de alterações menstruais e retenção líquida. Hoje dispomos no mercado da pílula do dia seguinte, constituída de altas doses de hormônios que forçam o útero a descamar, usada logo após o sexo em caso de estupro, relação sexual não protegida, uso de método errado ou ruptura do preservativo. As falhas acontecem porque: A adolescente não tem informações sobre a fisiologia do próprio corpo, pois é empurrada para o exercício da sexualidade pelo grupo e estimulada pelos meios de comunicação, que passam a mensagem de que a mulher liberada é aquela que vive intensamente a sua sexualidade. Em geral a menina não é incentivada tanto quanto o menino para iniciar logo sua vida sexual, muito menos é preparada para a contracepção. Por isso é muito comum ouvirmos no consultório frases do tipo: “não sei como engravidei, sempre que transo tomo um comprimido na hora” ou então “eu sempre tomo o cuidado de colocar uma pílula lá dentro quando vou transar”. Pior ainda é ouvir de uma adolescente que faz lavagens com refrigerante de cola para evitar filhos. Também enumeramos como causa de falha a dificuldade de acesso a serviços de planejamento familiar, sendo que os poucos que temos centram suas atividades em métodos cirúrgicos mais adequados à limitação de natalidade. O custo do método e a necessidade da clandestinidade do uso também são fatores a serem considerados. Por último temos que considerar a instabilidade e a insegurança, pois estão sempre em crise, abandonando o método com frequência pelo bloqueio emocional que ocorre por pensamento mágico (“isto nunca vai acontecer comigo”) ou simplesmente para testar a autoridade dos pais. É bom salientar que a falta de informação adequada é apenas um dos pontos da questão, pois inúmeras campanhas informativas são feitas pelos meios de comunicação. A informação não faz a pessoa mudar seus hábitos. Por exemplo, sabemos que fumar dá câncer, atravessar a rua fora do sinal é perigoso, transar sem preservativo é uma roleta-russa, etc. Vimos então que a gravidez em adolescente não tem uma única solução satisfatória, sendo a prevenção o melhor remédio. Cabe aos profissionais de saúde e educadores a tarefa de minimizar as consequências negativas do exercício da sexualidade através do planejamento familiar, que deveria existir também dentro de outros serviços, dando ao adolescente educação anticonceptiva. Em nossa cultura judaico-cristã, o sexo é apresentado como algo negativo, sujo e promíscuo. Se antes ele era relacionado ao pecado, agora está associado à morte. A maioria dos pais e educadores ainda não consegue passar aos adolescentes a sexualidade como algo de positivo capaz de contribuir para a busca de felicidade própria e do ser por quem se tem afeto. Hoje sabemos que não existe nada de pecaminoso no sexo e podemos orientar nossos jovens sem apresentar o sexo como algo de errado. Devemos começar dentro de nossa própria casa, para que nossos filhos possam exercer a sexualidade por escolha, e não por acaso. Dr. Amaury Mendes Junior é médico ginecologista, sexólogo e possui pós-graduação em terapia sexual. Desenvolve pesquisas na área de sexualidade humana. http://www.amaurysexologo.med.br